Liittymislomake

Kassaan liittyminen on vapaaehtoista ja vakuutetuksi liittymisestä on ilmoitettava kahden (2) kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta. Sairauskassan hallitus päättää vakuutetuksi hyväksymisestä. Kassan vakuutussuhde alkaa hallituksen päätöstä seuraavan kuukauden alusta. Vakuutussuhteen alkamisesta tai liittymishakemuksen hylkäämisestä ilmoitetaan kirjallisesti. Liittymishakemuksella vakuutussuhdetta hakeva henkilö antaa suostumuksensa liittymistiedon välittämiseen työnantajalle. Liittymishakemuksella vakuutussuhdetta hakeva henkilö valtuuttaa työnantajan perimään kassan vakuutusmaksun palkasta ja tilittämään sen sairauskassalle kuukausittain sekä toimittamaan kassaan tiedon vakuutusmaksun perinnästä ja määrästä.
Sukunimi / Surname*
Etunimet / Firstname*
Henkilötunnus / Personal identity code*
Katuosoite / Address*
Postinumero ja -toimipaikka / Postal code and City*
Puhelinnumero / Phone number*
Sähköpostiosoite / E-mail*
IBAN-tilinumero / IBAN account number*
BIC-pankkitunniste / BIC bank indentifier
Työnantaja / Employer*
Työsuhteen alkamispäivä / Employment start date*
Määräaikaisen työsuhteen päättymispäivä / End date of fixed-term employment
Lisätietoja / More info
Yllä olevien tietojen muuttaminen ja päivittäminen ajan tasalle on vakuutetun omalla vastuulla. Sairauskassa ei ota vastaan tietoja muuta kautta lukuun ottamatta tietoa työsuhteen päättymisestä. Sairauskassan tarkoituksena on myöntää sääntöjensä mukaisia korvauksia sairaudenhoidosta aiheutuneista kustannuksista.
*	Olen tutustunut Sairauskassa Rollikan sääntöihin (www.sairauskassarollikka.fi).
Kassan sääntöihin voi vakuutussuhteen alkamisen jälkeen tulla muutoksia varsinaisen kassankokouksen hyväksymien sääntömuutosten perusteella. Sääntöihin tulevista muutoksista tiedotetaan kassan kotisivuilla. Sääntömuutosten seuraaminen on kassan vakuutetun omalla vastuulla.

* Tähdellä merkityt kentät ovat pakollisia.