Liittymislomake

Kassaan liittyminen on vapaaehtoista ja vakuutetuksi liittymisestä on ilmoitettava kahden (2) kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta. Sairauskassan hallitus päättää vakuutetuksi hyväksymisestä. Vakuutussuhde lakaa hallituksen päätöstä seuraavan kuukauden alusta alkaen. Vakuutussuhteen alkamisesta tai liittymishakemuksen hylkäämisestä ilmoitetaan kirjallisesti.

Liittymislomakkeella vakuutussuhdetta hakeva henkilö antaa suostumuksensa liittymistiedon välittämiseen työnantajalle. Samalla henkilö valtuuttaa työnantajan perimään kassan vakuutusmaksun palkastaan ja tilittämään sen sairauskassalle kuukausittain sekä toimittamaan kassaan tiedon vakuutusmaksun perinnästä ja määrästä.

Sukunimi/Surname*

Etunimet/Firstname*

Henkilötunnus/Personal identity code*

Katuosoite/Address*

Postinumero ja -toimipaikka/Postal code and City*

Puhelinnumero/Phone number*

Sähköpostiosoite/E-mail*

IBAN-tilinumero/IBAN account number*

Työnantaja/Employer*

Työsuhteen alkamispäivä/Employment start date*

Määräaikaisen työsuhteen päättymispäivä/End date of fixed-term employment

Lisätietoja/More info

Yllä olevien tietojen muuttaminen ja päivittäminen ajantasalle on vakuutetun omalla vastuulla. Sairauskassa ei ota vastaan tietoja muuta kautta lukuunottamatta tietoa työsuhteen päättymisestä tai palkattomasta poissaolosta.

Sairauskassa tarkoituksena on myöntää ja maksaa sääntöjensä mukaisia korvauksia sairaanhoidon kustannuksista sekä käsitellä vakuutettujensa sairausvakuutuslain mukaiset etuusasiat. Vakuutettujen tietoja käytetään vain näihin tarkoituksiin.

Olen tutustunut Sairauskassa Rollikan sääntöihin.

Sairauskassan sääntöihin voi tulla muutoksia vakuutussuhteen alkamisen jälkeen. Sääntömuutokset käsitellään ja hyväksytään kassankokouksessa, johon jokaisella vakuutetulla on oikeus osallistua. Sääntöihin tulevista muutoksista tiedotetaan kassan kotisivuilla. Sääntömuutosten seuraaminen on kassan vakuutetun omalla vastuulla.

* Tähdellä merkityt kentät ovat pakollisia.