Lisäetuuskorvaukset ja korvausten hakeminen

  • Sairauskassa Rollikan korvaus sairaanhoitokustannuksista lasketaan kokonaiskus­tannuksesta. Korvaus sisältää sekä sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen että kassan lisäkorvauksen. Esim . Lääkärinpalkkio 100 €, josta kokonaiskorvaus 80% eli 80 €. Korvaus sisältää svl-korvauksen 13,50 € ja kassan lisäkorvauksen 66,50 €

  • Sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen saa antaa vähentää jo maksun yhteydessä. Tämä nopeuttaa korvauskäsittelyä ja saat lisäetuuskorvauksen nopeammin tilillesi.

  • Lääkkeiden osalta korvaus maksetaan sairausvakuutuslain mukaisen alkuomavastuun, 50 euroa, ylittävältä osalta ja lasketaan siitä hinnasta (viitehinnasta), josta myös sairausvakuutuslain mukainen korvaus lasketaan.

  • Yksityisten palveluntuottajien perimiä toimisto-, poliklinikka-, tms. maksuja ei korvata.

LÄÄKÄRINPALKKIOT

  • Kassa korvaa 80 % lääkärinpalkkiosta, kun kyseessä on muun kuin hammassairau­den parantamiseksi välttämätön hoito.

    • Korvauksen hakeminen, jos käyt muussa kuin kassan sopimuspaikassa: Jos kustannuksista on jo vähennetty Kelan osuus, korvauksen hakemiseksi riittää lasku ja maksukuitti. Huom! Pyydä palveluntuottajaa tekemään svl-osuuden vähennys jo maksun yhteydessä. Näin nopeutat korvauskäsittelyä.

    • Jos palveluntuottaja ei tee svl-osuuden vähennystä maksun yhteydessä, toimita sairauskassaan selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista lomake, lasku ja maksukuitti sekä täytetty Kelan korvaushakemus.

    • Jos asioit sopimuspaikassa, esitä Kela-kortti ja kassan jäsenkortti korvausten suoralaskutusta varten.

  • Yksityisesti tehtyjen leikkausten ja niihin verrattavien toimenpiteiden lääkärinpalk­kiokustannuksista on vuonna 2019 ahdollista saada hallituksen harkinnan mu­kaan korvausta 80 %, mutta enintään yhteensä 500,00 euroa (svl+lisäetuus). Jo­kainen tapaus käsi­tellään erikseen hallituksen kokouksessa.

    • Korvauksen hakeminen: Lähetä hallituksen käsittelyyn yllä lääkärinpalkkiokohdassa mainitut selvitykset.

LÄÄKKEET

Peruskorvattavat lääkkeet

  • Kassa korvaa 85 % lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja niitä vastaavista tuot­teista sekä perusvoiteista, jotka ovat myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavia. Kassan korvaus maksetaan sairausvakuutuslain mukaisen alkuomavastuun ylittävistä lääkekustannuksista ja lasketaan samasta hinnasta (viitehinta), josta myös sairausvakuutuslain mukainen korvaus lasketaan.

Erityiskorvattavat lääkkeet

  • Kassa korvaa erityiskorvattavat lääkkeet kokonaan  sairausvakuutuslain mukaiseen viitehintaan asti silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla ja henkilölle on myönnetty erityiskorvausoikeus kyseisen lääkkeen kustannuksiin. Korvaus maksetaan sairausvakuutuslain mukaisen alkuomavastuun ylittävistä lääkekustannuksista.

Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista

  • Kassa korvaa lääkekustannukset kokonaan lääkeostojen vuotuisen omavastuuka­ton ylittymisen jälkeen silloin, kun lisäkorvausta on saatu sairausvakuutuslain nojal­la.

    • Korvauksen hakeminen, mikäli jkäyt muussa kuin kassan sopimusapteekissa: Toimita sairauskassan toimistoon maksukuitti, apteekin lääkelaskelma ja täytetty Kelan korvaushakemus.
    • Jos asioit sopimusapteekissa esitä Kela-kortti ja kassan jäsenkortti korvausten suoralaskutusta varten.
    • Lääkkeiden lisäkorvaushakemus tulee postitse Kelan toimesta, se palautetaan sairauskassan toimistoon käsittelyyn. Hakemuksesta tulee allekirjoittaa myös valtakirja, koska lisäkorvaus jaetaan kassan ja jäsenen kesken.

TUTKIMUS JA HOITO

  • Kassa korvaa 80 % lääkärin määräämistä, sairausvakuutuslain nojalla korvattavista laboratoriotutkimuksista ja patologian alaan kuuluvista tutkimuksista sekä niihin liittyvistä näytteenotoista.

  • Kassa korvaa 80 % lääkärin määräämistä, sairausvakuutuslain nojalla korvattavista  radiologisista tutkimuksista, ei kuitenkaan tutkimuksen yhteydessä tehtäviä muita toimenpiteitä, ellei hallitus yksittäistapauk­sessa päätä korvausta myöntää.

  • Kassa korvaa 80 % lääkärin määräämästä valohoidosta ja kynsien ureahoidosta enintään 10 käyntikerralta kalenterivuodessa silloin, kun hoito on sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa.

    • Korvauksen hakeminen, mikäli käy muussa kuin kassan sopimuspaikassa: Jos Kelan osuus on jo vähennetty, lasku ja maksukuitti riittää korvauksen hakemiseen. Huom! Pyydä palveluntuottajaa tekemään svl-osuuden vähennys jo maksun yhteydessä. Näin nopeutat korvauskäsittelyä.

    • Jos palveluntuottaja ei kuitenkaan tee svl-osuuden vähennystä, toimita sairauskassan toimistoon lääkärin allekirjoittama tutkimus- ja hoitomääräys, lasku ja maksukuitti sekä täytetty Kelan korvaushakemus.

FYSIOTERAPIA

  • Kassa korvaa 80 % lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisesta tutki­muksesta tai hieronnasta yhteensä enintään 10 hoitokerralta kalenterivuodessa.

  • Fysioterapian ja fysioterapeuttisen tutkimuksen tulee olla myös sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa.

  • Hieronnan osalta korvausta maksetaan ainoastaan klassisen lihashieronnan kustannuksista.
    • Korvauksen hakeminen, mikäli käy muussa kuin Auron Oy:n toimipaikassa: Jos Kelan osuus on jo vähennetty, lasku ja maksukuitti riittää korvauksen hakemiseen. Huom! Pyydä palveluntuottajaa tekemään svl-osuuden vähennys jo maksun yhteydessä. Näin nopeutat korvauskäsittelyä.

    • Jos palveluntuottaja ei kuitenkaan tee svl-osuuden vähennystä, toimita sairauskassan toimistoon lääkärin allekirjoittama fysioterapialähete, fysioterapeutin allekirjoittama selvitys annetusta fysioterapiasta lomake, lasku ja maksukuitti sekä täytetty Kelan korvaushakemus.

    • Hierontakustannuksista korvausta haettaessa kassaan toimitetaan lääkärin lähete, lasku ja maksukuitti.

KIROPRAKTIKON JA NAPRAPAATIN ANTAMA HOITO

  • Kassa korvaa 80 % lääkärin määräämästä kiropraktikon, naprapaatin tai osteopaatin antamasta hoidosta.
  • Korvausta maksetaan yhteensä enintään 5 hoitokerralta kalenterivuodessa.
    • Korvauksen hakeminen: Toimita sairauskassan toimistoon lääkärin hoitomääräys em. hoitoon, lasku ja maksukuitti.

MATKAKUSTANNUKSET

  • Kassa korvaa sairaanhoidon kannalta välttämättömät matkakustannukset sekä apuvälineiden hankkimisen tai ylläpitämisen kannalta välttämättömät matkakustannuk­set silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla eli kustannukset ylittävät svl:n mukaisen omavastuun, joka vuonna vuonna 2019 on 25,00 euroa/suunta.

    • Taksi tulee tilata Kelan määrittelemästä alueellisesta tilauskeskuksesta ja todistus erityiskulkuneuvon tarpeesta pyytää hoitopaikasta.
    • Oman auton käytöstä maksettava korvaus on 0,20 euroa/km.

      • Korvauksen hakeminen: Toimita sairauskassan toimistoon täytetty matkakorvaushakemus sekä tarvittaessa liitteeksi maksukuitti ja selvitys erityiskulkuneuvon tarpeesta.

      • Matkakorvausta voi hakea myös sähköisesti www.kela.fi.

SAIRAALA- JA TERVEYSKESKUSMAKSUT

  • Kassa korvaa sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksun sekä kotisairaalan hoitopäivämaksun kokonaan enintään 180 vuorokaudelta saman sairauden johdosta.

  • Kassa korvaa sairaalan poliklinikkamaksut, terveyskeskuksen käyntimaksut, sairaanhoitajan vastaanottomaksut ja sarjahoitomaksut kokonaan.

  • Kassa korvaa sairaalan päiväkirurgiasta perityn maksun kokonaan.

  • Kassa korvaa 80 % sairaalan tai terveyskeskuksen perimästä lääkärintodistuspalk­kiosta.

    • Korvauksen hakeminen: Toimita sairauskassan toimistoon alkuperäinen lasku ja maksukuitti.

HAMMASHOITO

  • Kassa korvaa vähintään yhden vuoden kassaan kuuluneelle jäsenelle 90 % ham­maslääkärin, erikoishammasteknikon ja suuhygienistin suorittamasta hoitotyöstä peritystä palkkiosta 300,00 euron enimmäismäärään saakka kalenterivuodessa.

  • Korvattavana hammashoitona pidetään myös hampaiden tutkimusta, oikomishoitoa, proteettisia toimenpiteitä ja hammasteknistä työtä.

  • Hampaiden valkaisua ja muuta esteettistä hoitoa ei korvata.

  • Yhden vuoden jäsenyysedellytys täyttyy siinä vaiheessa, kun jäsenmaksua on suoritettu 12kk:n ajalta.

  • Hammasröntgenistä korvataan tutkimuksena ja hoitona 80% kustannuksesta.

    • Korvauksen hakeminen: Jos kustannuksista on jo vähennetty Kelan osuus, lasku ja maksukuitti riittää korvauksen hakemiseen. Huom! Pyydä palveluntuottajaa tekemään svl-osuuden vähennys jo maksun yhteydessä. Näin nopeutat korvauskäsittelyä.

    • Jos svl-vähennystä ei kuitenkaan tehdä palveluntuottajan toimesta, toimita sairauskassan toimistoon selvitys hammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista lomake, lasku ja maksukuitti sekä allekirjoitettu korvaushakemus. Suuhygienistin palkkioiden osalta toimita lisäksi hammaslääkärin tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistin hoitoon.

SILMÄLASIT

  • Kassa korvaa vähintään yhden vuoden kassaan kuuluneelle jäsenelle lääkärin tai optikon määräämien yksien silmälasien kustannuksista enintään 330,00 euroa.

  • Silmälasikorvaukseen on oikeus kolmen vuoden välein.

  • Yhden vuoden jäsenyysedellytys täyttyy, kun jäsenmaksua on suoritettu 12kk:n ajalta.

  • Korvausta maksetaan yksien silmälasien kustannuksista!

    • Korvauksen hakeminen: Toimita sairauskassan toimistoon alkuperäinen, nimellä varustettu, kustannuserittelyn sisältävä maksukuitti.

APUVÄLINEET

  • Kassa korvaa lääkärin määräämien apuvälineiden kustannuksia hallituksen harkin­nan mukaan. Vuonna  2019 hankituista apuvälineistä korvausta maksetaan enintään 100,00 euroa/korvauskerta (vuonna 2018 hankituista 85,00 euroa). Kalenterivuoden aikana korvataan enintään kaksi eri apuvälinettä. Samasta apuvälineestä on mahdollisuus saada korvausta aikaisintaan kahden vuoden välein.

    • Korvauksen hakeminen: Toimita hallituksen käsittelyyn lääkärin määräys, lasku ja maksukuitti.

PSYKOLOGIN ANTAMA TERAPIA

  • Kassa korvaa lääkärin määräämästä psykolo­gin antamasta terapiasta 80 % kuitenkin enintään 5 hoitokerralta kalenterivuodessa.

    • Korvauksen hakeminen: Toimita sairauskassan toimistoon lääkärin määräys, lasku ja maksukuitti.

LAITOSMAKSUT

  • Kassa korvaa tähystystutkimusten (skopiat) yhteydessä perittävästä laitosmaksusta 80%.
  • Yksityisen palveluntuottajan lääkärin vastaanottokäyntien yhteydessä perimien laitosmaksujen kustannuksista on vuonna 2019 mahdollista saada hallituksen harkinnan mukaan korvausta 50% kuitenkin enintään 250,00 euroa. Jokainen tapaus käsitellään erikseen hallituksen kokouksessa.

HAUTAUSAVUSTUS

  • Kassan jäsenen kuoltua suoritetaan hautausavustuksena 733,00 euroa.

 

OIKEUS KORVAUKSIIN JA LISÄETUUSKORVAUSTEN HAKEMINEN

  • Oikeus kassan sääntöjen 14 §:n mukaisiin korvauksiin alkaa jäsenyyden alkaessa ja päättyy jäsenyyden päättyessä. Korvausta maksetaan ainoastaan jäsenyysaika­na syntyneistä kustannuksista.

  • Kustannusten katsotaan syntyvän silloin, kun hoito annetaan tai tutkimus suoritetaan. Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan riippumatta siitä, milloin kustannukset on maksettu tai korvausta haettu.

  • Silmälasikustannusten osalta kustannusten katsotaan syntyvän silloin, kun kustannukset on kokonaan maksettu ja silmälasit saatu. Ei siis silmälasien tilauspäivä tai tilausvahvistusmaksun suorituspäivä.

  • Silmälasi- ja hammashoidon kustannusten osalta yhden vuoden jäsenyysedellytyksen katsotaan täyttyneen, kun jäsenmaksua on suoritettu 12kk:n ajalta.

  • Kassa korvaa tarpeellisesta sairaanhoidosta aiheutuneita kustannuksia. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen ter­veydentilaa kuitenkaan vaarantamatta olisi tullut maksamaan.  Korvausta ei makseta keinohedelmöityshoitoon liittyvistä lääkärinpalkkiokustannuksista ja tutkimus- ja hoitokustannuksista.

  • Korvausta maksetaan siltä osin kuin se ylittää sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla suoritettavan korvauksen.

  • Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Tutki­mus- ja hoitomääräys sekä fysikaalisen hoidon määräys on voimassa yhden vuo­den allekirjoituspäivästä lukien.

  • Korvausta sairaanhoitokustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta.

  • Korvausta haettaessa kassaan tulee toimittaa kaikki korvausasiaan liittyvät lomakkeet ja tarvittaessa maksukuitti joko postitse tai sähköpostin liitteenä.

  • Haettaessa korvausta yksityisen sairaanhoidon kustannuksista kassaan pitää aina toimittaa myös Kelan selvityslomake sekä täytetty ja allekirjoitettu Kelan korvaushakemus (koskee myös hammashoitoa ja fysikaalista hoitoa), mikäli palveluntuottaja ei ole vähentänyt svl-osuutta kustannuksista. Huom! Pyydä palveluntuottajaa tekemään svl-osuuden vähennys jo maksun yhteydessä. Näin nopeutat korvauskäsittelyä lisäetuuden osalta.

  • Kassan sopimusapteekeista ja sopimuslaitoksista kassan jäsenen on mahdollista saada lääkkeet ja lääkärin määräämä hoito maksamalla ainoastaan omavastuuosuuden. Loppuosasta apteekki tai laitos laskuttaa suoraan kassaa.

  • Palkattomien poissaolojen, ku­ten vuorotteluvapaan, opintovapaan tai hoitovapaan ajalta jäsenen täytyy maksaa itse kassan jäsenmaksu, mikäli haluaa säilyttää oikeuden kassan sääntöjen mukaisiin lisäetuuskorvauksiin. Jos jäsenmaksua ei maksa, oikeutta korvauksiin ei ole palkattoman vapaan ajalta.